Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека Управление Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека по Волгоградской области
(Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области)
(наименование контрольного (надзорного) органа)

«14» октября 2022 г., 16 час. 00 мин.
(дата и время составления акта)

______________ Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области (г.Волгоград)
(место составления акта)

_________________________Акт выездной проверки

____________

(плановоИ/внеплановоЙ/по программе проверок)

1. Выездная проверка проведена в соответствии с решением заместителя руководителя
Климиной И .А . № 747 от 27.09.2022Г, КИМ .44220041 ОНО)03673356___________
_____
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о
проведении выездной проверки, учетный номер выездной проверки в едином реестре контрольных (надзорных)
мероприятий).

2. Выездная проверка проведена в рамках Федерального государственного санитарноэпидемиологического контроля (надзора)____________________________ _
_____________
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии
с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного
контроля (надзора), муниципального контроля).

3. Выездная проверка проведена:
1) Петрухиной Татьяной Юрьевной — ведущим специалистом -экспертом отдела надзора
по гигиене детей и подростков,____________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе
руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездной проверки.
При замене инспектора (инспектора) после принятия решения о проведении выездной проверки, такой
инспектор (инспекторы) указывается, если его замена была проведена после начала выездной проверки).

4. К проведению выездной проверки были привлечены:
1)
Т ай н о в М .А . .Демидова Людмила Евгеньевна - врачи по обшей гигиене отделения по
обеспечению надзора по гигиене детей и подростков, аттестаты аккредитации от 26.10.2016г Ns
RA,RU.71005G. от .18,OR2Ql^yJVo_B_A,Ry,;2j_BOQ3^ Федеральной службы пр^ж редитадии,____________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов

Эксперты (экспертные организации) :

_______ __ __________________________________________________

1) ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области» а-щ-естаты
аккредитации от 26,All2ai6llJ&JBARLL2lQQ56,
службы по аккредитации.

от 18.Q9.2Q15r. NiLBAJSIL2I£QQ3,__ Федеральной

5.
Выездная проверка проведена в отношении: МУНИЦИПАЛЬНОГО АВТОНОМНОГО
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ПРИВОЛЫ1ЕНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА ИМЕНИ
М.С. ШУМИЛОВА” СВЕТЛОЯРСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ________________________________________________________________________________
(указывается объект контроля, в отношении которого проведена выездная проверка).

2

6. Выездная проверка была проведена по адресу (местоположению): 404191,
ВОЛГОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, СВЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН, ПРИВОЛЬНЫЙ ПОСЕЛОК, ГРИГОРИЯ
АЗАРОВА УЛИЦА, ДОМ 14.
.........................................._ _ ....................................................
(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или
места нахождения иных объектив контроля, п отношении которых была приведена выездная проверка).

7. Контролируемые лица:
МУНИЦИПАЛЬНОЕ
АВТОНОМНОЕ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
"ПРИВОЛЬНЕНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА ИМЕНИ М.С. ШУМИЛОВА" СВЕТЛОЯРСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, 404191, ВОЛГОГРАДСКАЯ
ОБЛАСТЬ, СВЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН, ПРИВОЛЬНЫЙ ПОСЕЛОК, ГРИГОРИЯ АЗАРОВА УЛИЦА,
ДОМ 14, ОГРН: 1023405973073, Дата присвоения ОГРН: 24,12,2002, ИНН: 3426006550,
КПП: 342601001, ДИРЕКТОР: Зубкова Людмила Ю р ь е в н а . ____________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их
индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных
структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в
отношении которого проведена выездная проверка),__________________________ ____________________ ___ __

8. Выездная проверка проведена в следующие сроки:
с «04» октября 2022 г., 12 час 00 мин.
по «14» октября 2022 г,, 16 час.00 мим,
_______________ _ ________________
(указываются дата и время фактического начала выездной проверки, а также дата и время фактического
окончания выездной проверки, при необходимости указываемся часовой пояс).

проведение выездной проверки приостанавливалось в связи
С « 12 » октября 2022 г,, 16 час. 00 мин.
по « 14 » октября 2022 г., 16 час. 00 мин. Информация ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в Волгоградской области» № 34-20-04/4-9458-2022 от 10.10.2022 г. ________
(указывается основание для приостановления проведения выездной проверки, дата и время начала, а также
дата и время окончания срока приостановления проведения выездной проверки.).

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил : 04.10.2022
г. - 01 час 00 мин (часы, минуты) 1 рабочий день, 05.10.2022 г — 01 час 00 мин. 1 рабочий
день._____ _ _ _ ___________________ _____________________ _______________________ _
(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное
взаимодействие с контролируемым лицом по инициативе контролируемого лица).

9.
действия:

При проведении выездной проверки совершены следующие контрольные (надзорные)

1) осмотр__________ ___ __________________ __________________ ______
(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) досмотр;
3) опрос; 4) получение письменных объяснений; 5) истребование документов; G) отбор проб (образцов);
7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9) экспертиза; 10) эксперимент).

в следующие сроки:
с «04» октября 2022 г . ,12 час 00 мин.
по «04» октября 2022 г., 12 час 30 мин.
по месту 404191, ВОЛГОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, СВЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН, ПРИВОЛЬНЫЙ
ПОСЕЛОК, ГРИГОРИЯ АЗАРОВА УЛИЦА, ДОМ 14.

___ По результатам которого составлен протокол о с м о т р а . ____________________
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий);

2.) истребование документов
с «04» октября 2022 г., 1.2 час 00 мин.
по «04» октября 2022 г., 12 час 30 мин.
ПО месту 404191, ВОЛГОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, СВЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН, ПРИВОЛЬНЫЙ

ПОСЕЛОК, ГРИГОРИЯ АЗАРОВА УЛИЦА, ДОМ 14.

3.) отбор проб

____________________ _____________________ ________

3

в следующие сроки:
с « 05 » октября 2022 г., 10 час 30 мин.
по « 05 » октября 2022 г., 11 час 30 мин,
по месту 404191, ВОЛГОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, СБЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН, ПРИВОЛЬНЫЙ
ПОСЕЛОК, ГРИГОРИЯ АЗАРОВА УЛИЦА, ДОМ 14.
по результатам которого составлен протокол отбора продовольственного сырья,
пищевых продуктов от 05.10.2022 г
.
.................................................._ ...................................
указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в частности, протокол
осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов),
протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных ПО
результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту).

3.) испытание
в следующие сроки:
с «10» октября 2022 г., 09 час 00 мин.
по « 10» октября 2022 г., — час — мин.
по месту г. Волгоград, ул. Ангарская, д.13.
По результатам которого составлен: протокол испытаний № 30505 от 10.10.2022 г.,
ФБУЗ «ЦГиЭ» , заключение № 30585 от 10.10.2022 г.

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

10. При проведении выездной проверки были заполнены следующие проверочные
листы:--------------------------------------------------------------------------(указываются заполненные в ходе проведения выездной проверки проверочные листы, их структурные
единицы (если проверочный лист применялся не в полном объеме), с реквизитами актов, их утверждающих),

проверочный лист не заполнялся
11, При проведении выездной проверки были рассмотрены следующие документы и
сведения: копия приказа о назначении на должность директора, копни согласованного меню.
фактического меню, ведомость контроля за рационом питания, режим питания с указанием
времени подачи по отдельным приемам пиши, копия договора по организации питания.
(указываются рассмотренные при проведении выездной проверки документы и сведения, в том числе:
1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2 ) представленные контролируемым
лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия, 4) иные (указать источник).

12. По результатам выездной проверки установлено:
Питание в МУНИЦИПАЛЬНОМ АВТОНОМНОМ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
"ПРИВОЛЬНЕНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА .ИМЕНИ М.С. ШУМИЛОВА" СВЁТЛОЯРСКОГО МУ­
НИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, расположенного но адресу 404191.
ВОЛГОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ. СБЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН. ПРИВОЛЬНЫЙ ПОСЁЛОК. ГРИГОРИЯ
АЗАРОВА УЛИЦА, ДОМ 14,, осуществляется на основании договора N° 56 от 20.09.2022 г. за­
ключенного с индивидуальным предпринимателем Зубковой Н.А. Работа пищеблока осуще­
ствляется па полуфабрикатах, как доготовочпый.
Всего обучается в начальной школе с 1 по 4 класс — 6,3 ребенка. 1 ребенок инвалил обуча­
ется па лому (пищевые наборы).отказавшихся от питания нет. Детей с заболеваниями целикия, м уко в и ш ид{ш а к ар.нмй.ли.абет. пищ евая, аллергия. нет,
Разработано и утверждено примерное десятидневное меню для учащихся общеобразова­
тельного учреждения на 2022-2023 гг. Фактическое меню соответствует примерному. Вепомость контроля за рационом питания ведется, утверждена руководителем общеобразователь­
ной организации и организатором питания.
Для мытья рук установлено : перед обеденным залом 6 раковин. 2 раковины перед вх о ­
дом на пищеблок. Мылом и бумажными и электро- полотенцами Г2) обеспечены. Холодное
водоснабжение — централизованное, горячее водоснабжение - водонагреватель. На момент
проверки водоснабжение и канализация в рабочем состоянии. Обеденный зал находится в
исправном технически- санитарном состоянии, повреждений степ, потолка, пола не обнару­
жено. Общинные_стш 1ы .и .стулья без дефектов, подвержены обработке с применением дез.-

4
гр г л ст в . В о б е л е н н о м зал е р а зм еш ен уголок по р е к о м е н д а ц иям з д о д м ю г о п и тан и я , ф а к т и ч егкп г м рн ю . ирим еш -ю е м е н ю , д о п ц л н и т е л ь н о е ц у ш т .

(указываются выводы по результатам проведения выездной проверки:
1)
ВЫВОД об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований,
содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требовании документов, исполнение которых
является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее
принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом выездной проверки;

_ unpyitipwp гт.гт. 17.1 Я.22.28,34.35.36 ФелеральныЙ-ЗЗКОП РФ .№-5>Ф З от
г. «О саннтярнп - эпидемиологическом благси 1плучни_наш !сния»,— разделы 1,2,3 С П ..2А
3648-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организ.шЩШОЖР11ШШ1Я. и обучения*
отдыха и оздоровления детой и молодежи: п.8,1,2,, п.8.1.3, п.8.1,4, п.8.1.7. 11,8.1.9, п.8.2
СанПиН 2.3/2,4,3590-20 «Санитарно-эпидемиологические__ требования__ к__ организации
общественного питания населении» не вы явлен о,
2)
вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования,
нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное
требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении
(иереалйзации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов
разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является
обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого
решения контрольного (надзорного) органа), являющихся предметом выездной проверки;
3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в п, 2, если нарушения устранены до окончания
проведения контрольного надзорного (мероприятия).

13, К настоящему акту прилагаются:
1.) протокол отбора продовольственного сырья, пищевых продуктов от 05.10.2022 г.
протокол испытаний № 30585 от 10.10.2022 г., ФБУЗ «ЦГиЭ» , заключение № 30585 от
10.10.2022 г,__________ ______________________ ____________________ ___________________
(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса,
письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования,
протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных
(надзорных) действий (даты их составлении и реквизиты), заполненные проверочные листы, а также иные
документы, прилагаемые к акту выездной проверки).

Ведущий специалист- эксперт ОНГДиП
Петрухина Т. Ю.________ _______________________
(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя
группы инспекторов), проводившего выездную проверку

Петрухина Татьяна Юрьевна , ведущий специалист- эксперт отдела надзора по гигиене детей и
подростков, 24-36-53 peuiihina_ty@rpn34.ru
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должности инспектора, непосредственно подготовившего акт
выездной проверки, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)___________________ _
_________

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их
представителей с актом выездной проверки (датам время ознакомления).
/± _ / о - м
А
____________________
Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе
через личный кабинет на специализированном электронном портале.
Направлено в адрес проверяемого ЮЛ
"‘отметки размещаются после реализации указанных в них действий

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о КНМ в едином реестре
контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код* КИМ 34220041000103673356

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖИЛ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И Б Л А ГО П О Л У Ч И Я Ч Е Л О В Е К А

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Волгоградской области

________

(Управление Роспотребнадзора по Волгоградской области)___________

(наименование территориального органа Роспотребнадзора реквизиты, адрес, телефон, e-mail)

_________400005, г. Волгоград, пр, им. В.И. Л енина, 50 б, тел. 24-30-41, факс 24-36-47______
(место принятия решения)

Решение о возобновлении срока проведении контрольного (надзорного)
___________ ____________________ мероприятия_____________
___________
от 14.10.2022

No 747/2

1. Решение принято заместителем руководителя Управления Роспотребнадзора по
Волгоградской области Климиной И.А.____________________ _______________________________
(указывается наименований должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя
руководителя) контрольного (надзорною) органа или иного должностного лица контрольного (надзорного) органа,
уполномоченного на принятие решений о проведении контрольных (надзорных) мероприятий)

2. В соответствии с частью 13 статьи 65 Федерального закона от 30.07.2020 № 248-ФЗ «О
государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
3.
На
основании
мотивированного
представления
должностного
лица
№
_______________ __ ______ от 14,10.2022г. ведущего специалиста- эксперта отдела надзора
по гигиене детей и подростков Петрухиной Т . Ю . ____________________ ___________________
(увязываются фамилия, имя, отчет во (при наличии) должность специалистов);

в связи с тем, что 14.10.2022 г. nx.N°_________________ получены результаты испы тания.
экспертизы отобранны х образцов из Ф БУ З «Ц ентр гигиены и эпи дем иологи и в
В олгоградской области».
(указать действие (экспертиза, ы питание)

4. Принято решение о приостановлении срока проведения внеплановой выездной проверки в
отношении: деятельность, действия (бездействие) контролируемых лип, в рамках которых
должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к
контролируемым лицам, осуществляющим деятельность, действия (бездействие): здания.
помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и
лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства и
другие объекты, которыми контролируемые липа владеют и (или) пользуются и к которым
предъявляются обязательные требования (далее - производственные объекты).
_
(ук.пыплатея ofn.t'Ki Кнтрппя в союыггггпии с решением о проведении КНМ)

МУНИЦИПАЛЬНОЕ
АВТОНОМНОЕ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
"ПРИВОД ЬНЕНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА ИМЕНИ М.С. ШУМИЛОВА" СВЕТЛОЯРСКОГО
МУНИЦИПАЛЬНОГО РА ЙОН А ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, 404191, ВОЛГОГРАДСКАЯ

2

ОБЛАСТЬ, СВЕТЛОЯРСКИЙ РАЙОН, ПРИВОДЬНЫЙ 11ОСЕЛОК, ГРИГОРИЯ АЗАРОВА УЛИЦА,
ДОМ
14,
ОГРН: 1023405973073,
Дата
присвоения
ОГРН: 24.12.2002,
ИНН: 3426006550,
КПП: 342601001, ДИРЕКТОР: Зубкова Людмила Юрьевна.
(указываю! ся фамилия, имя, отчество “(при наличии) 'гражданина или наименование организации, их индивидуальные
номера налогоплательщика, адрес организации, н отношении КОТОРОГОПроводился контрольное (НВДЗОрНОб) МЕфОИрИЯШС).

6. Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия возобновляется для завершения
контрольного (надзорного) мероприятия.: с 16 ч.ООм. «14» октября 2022г.. по 17ч.00м...«14»
октября 2022г.,________________________________________________ _______ _____ __
(указываются даты приостановления контрппьного (надзорного) мероприятии н соответствии с мотивированным
представлением должностного лица

Заместитель руководителя Климииа И.А.__________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя
руководителя органа государственною контроля (надзора), органа
муниципального контроля, иного должностного лица, принявшего
решение о проведении контрольной закупки)

Ведущий специалист-эксперт отдела надзора по гигиене детей и подростков Петрухина Татьяна
Юрьевна, тел. 24-36-53______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект
решения,: контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Мероприятие по контролю Предписание № 899-10-22 от 03Л0.2022.
Отметка о размещении (дата к учетный номер) сведений о контрольно) надзорком мероприятии в едином реестре
контрольных (надзорных) мероприятий., QR-код

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения
ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
400049, г. Волгоград, ул. Ангарская, 136, тел.(844-2) 37-26-74
fax. (844-2) 37-26-74
E-mail: info@fguz-volgograd.ru
Аттестат аккредитации Jsy RA.RU.710Q56 от 02.06.2015г.
(наименование территориального органа Роспотребнадзора)
реквизиты, адрес, телефон, e-niait

Протокол отбора проб продовольственного сырья, пищевых продуктов от 0 5~- ^
2Q 7 2_г.
Основание для отбора: решение о проведении мероприятия по контролю Предписание УРПН № 899-10-22 от 03.10.2022г.
Ш в ПС НИС
1. Наименование субъекта права
МКОУ «Прнвольненская СШ им. М С. Шумилова»
Волгоградская область, СветлоярскшТ район, п. Привольный, ул. Азарова, 14
2. Юридический адрес
3. Наименование и адрес изготовителя
k f lL .... £
ji' А I
f . (j O-J t o г
^ ^ / {р к}_ 1
Y 4i
4 ^ ■
4. Наименование объекта, где проводился
МКОУ «Привод ьйене кая СШ им. М. С. Шумилова»
отбор проб
5. Адрес объекта
Волгоградская область, Светлоярский район, гг. Привольный, ул. Азарова, 14
6. Результат наружного осмотра партии (состояние маркировки
и упаковки)
7. № сопроводительного документа на парТех, карты______________________________________________
тию
8. Цель исследования:
МУ 122/5-72 от 23.10.91 г
по классификатору ПС ЛИС

1

Протокол составлен в 3-х экземплярах
Лист 2 из 4

Протокол отбора проб продовольственного сырья, пищевых продуктов предписание Л'®__________ от____________ 20__г.
№
п/п

Регистрационный
К» пробы
(заполняется в
ИЛЦ)

Наименование пробы

НД на проек­
цию

1

2

3

4

(
&

*

М

Обозначение НД,
регламентируюш
их значения
характеристик,
показателей
11

Исследуемые
показатели
12

МУ 122/5-72

О Т ./и .

Р

^ С л .Л Д .0

i

Размер
Масса, объем пробы,
Дата,
Срок
партии Время
ед.тм
время
единицы отбора
годно­
выработ­
для иссле­ для кон­
сти
измере­ ч:мин) дований трольных
ки
образцов
ния
5
S
6
7
9
to
2^0

з г

o t 23.10.9L г

1с0

1£ь\ к

Обозначе­
ние НД
на отбор
проб

13
ГОСТ Р
54607.1ус 2011

h ie

УЯ

ъ

0

ll

ЯЗ

/ки

ST

о Т'

Я

24
■^

”e l

]

ксчи.\ТСК с
'кл-Ь (р Я ту л \

сг^

1

Я/

0 О

2 ‘Й

.
.

Юv

/ 0 0 /7
/ Г

МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТР
54607.12011

МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТ Р
54607.12011

”

/ Г

ь
/Ч о

Го

со

lid j

у7

10 : h
МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТР
54607.12011

______

2

Протокол составлен в 3-х экземплярах
Лист 3 из 4

Протокол отбора проб продовольственного сырья, пищевых продуктов предписание №__________ от____________ 20_г.

Jfe

n fn

1

Регистрационная й
Ха пробы
(заполняется в
ИЛЦ)
2

________________

Наименование

3

пробьЕ

НД на продук­
цию
4

Размер
Масса, о бьем пробы,
Дата,
Срок
партии Время
еД.ИЗМ
время
годно­
единицы отбора
для кон­
выработ­
для иссле­
сти
измере­ Зимин)
трольных
дований
ки
образцов
ния
5

6

7

8

9

50

Обозначение НД,
регламентирую щ
их значения
характеристик,
показателей

Исследуемые
показатели

Л

12

Обозначе­
ние НД
на отбор
проб
13

МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТР
54607.12011

МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТР
54607.12011

МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТР
54607.12011

МУ 122/5-72
от 23.10.91 г

ГОСТР
54607.12011

Протокол составлен в 3-х экземплярах
Лист 4 из 4

Протокол отбора проб продовольственного сырья, пищевых продуктов предписание №

от __________ 20

г.

9. Дополнительные сведения_______________________________________________________________
10. Время витаминизации____________, количество витамина С по раскладке ________________ Меню-раскладка прилагается (подчеркнуть).
п.ПОДПИСИ
Должностные лица, производившие отбор проб н оформление протокола отбора проб (образцов):

ФИО

Должностное лицо Управления: должность

Врач отделения ОНГДиП_________________________________

7йл№({
■

специалист ФБУЗ: должность

ПОДПИСЬ

A fd

и. а

подпись

ФИО

Представитель субъекта, в присутствии которого произведен отбор проб (образцов):
7--------*---

С
^

-V

(У

должность

6 /

-----------

подпись

ФИО

12. Условия транспортировки: пробы опечатаны, не опечатаны, в термоконтейнере, без термоконтейнера (подчерк­
нуть), условия хранения
______ _____________________________________________________________________
13. Пробы доставлены

20

г.

ч

мин
•

14. Специалист, ответственный за прием и регистрацию проб
ФИО

подпись

ФИО

ПОДПИСЬ

пункты 13,14 заполняются в ИЛЦ
2-й экземпляр протокола получил

ДОЛЖ НОСТЬ

При проведении отбора проб ггооизводилась видеозапись

1

1

■указываются реквизиты техники)

"Пометка об отказе контролируемого лица или его предста­
вителя от подписания протокола отбора образцов
подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших
проверку

протокол составлен в 3-хэкземплярах
4

Федеральная служба по надзору а сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения
«Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области»
(ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области»)
Адрес места нахождения юридического лица: 400049, г. Волгоград, ул. Ангарская. 13 б
тел./факс: (8442) 37-26-74 / 36-38-67, E-mail: info@fguz-volgogtad.ru

Испытательная лаборатория
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области»
Уникальный номер записи об аккредитации в реестре национальной системы аккредитации: RA.RU.21BO03
Дата внесения в реестр сведений об аккредитованном лице 07.08,2015
Фактический адрес места осуществления деятельности: 400026, г, Волгоград, ул, Гражданская, 10
тел,/факс: (8442) 67-62-27 /67-02-18. E-mail: exp-kr@fguz-volgograd.ru

УТВЕРЖДАЮ
Врач-бактериолог
лаборатории /

бактериологической
_____________________ _

Должноетг/ |Ын$ф4рерждаю1пе1 о документ

________

(...

1

Л, В. Скорая
И. О, Фамилия

подпись

/£>/& .2022
Дата

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЙ
№

J& JY f

от

SO ,2022

1. Наименование пробы (образца): 1-3. Пищевая продукция : Готовые блюда: завтрак: 1.
Жаркое по-домашнему. 2. Кофейный напиток с молоком. 3. Батон нарезной.
___________
(в соответствии с 11Д)
2. Заказы ик: У правление Роспотребнадзора по Волгоградской области; юридический адрес:
400005, Волгоградская обл.. г, Волгопзад. пр-кт им. В.И. Ленина, д, 50 б: фактический адрес:
400005, Волгоградская обл., г. Волгоград, пр-кт им.'В.И. Ленина, л. 50 б; ИНН 344412109 8 __
(наименование надзорного органа или юридического лгша, юридический и фактический адрес, ИНН;
для физического лица инициалы, фамилия, почтовый адрес)
3. Основание для проведения испытаний: Акт отбора к предписанию №. 899-10-22 от
03,10,2022, ВЦП: ГиЗ внеплан__________ __________________________________ ______________
(акт отбора проб к предписанию, определению, приказу УРИН, договору и т. п.)
4. Наименование организации (объекта), на территории которого проводился отбор проб
(образ! юв), юридически й адрес: МАО У "П ривод ьненская СШ имени М.С. Шумилова".
404191, Волгоградская обл.. Светлоярский р-н. п. П ривольный , ул. 1 ригория Азарова, д. 14;
ИНН 3426006550________________________ __ ____________________ _ _ _ __ ______________
5. Наименование организации (объекта), па территории которого проводился отбор проб
(образцов), фактический адрес, точка(и) отбора: МАОУ "Дривольнснская СШ имени М.С.
Шумилова", Волгоградская обл.. Светлоярский р-н. п. Привольный, ул. Григория Азарова, л,
I I (пищеблок).________
’ _____________________ :.____________
■6. Пробы (образцы) направлены: Отделением по обеспечению надзора по гигиене детей и
подростков ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области»
____
i
(структурное подразделение учреждения, наименование организации)
7. Дата и время отбора пробы (образца):... 05,10.2022
10:30
______________________
8. Дата и время доставки пробы (образца): 05,10,2022
12:30
__________________ _
9. Код работы: Б.10.4325,1-3________________________________________ _____________________
10. НД, устанавливающие требования к объекту испытаний: МУ № 122-5/72-91_____________
11. НД на метод отбора: ГОСТ Р 54607.1-2011................................. ........ __.......................................
12. Дополнительные сведения: -............................................................................... ________..................

Насчинщий прению») нс* должен быть воспроизведен не и полном объеме бет письменный разрешения руководителя Испытательной гшборйтории
ФБУЗ «Центр гигиены и эшщсмж)л01И'н в Волгоградской области», Полученные результаты относятся к ггредцетавлеиному такапиком образцу,
при этом отвситвенность ИЛ ограничена. Данные результаты относятся только к пробе (образцу), прошедшему испытания,
&
,у
Общее кол-во стр.
стр.__

Изготовитель: ИП Зубкова Н.А.; юридический адрес: г.Волгоград, ул.Гражданская, л.34.
кВ.253: фактический адрес: Волгоградская..обл., Светлоярский р-н, гх. Привольный, ул.
Григория Азарова, д. 14 (пищеблок).
......................................... .. ............................................
(наименование, юридический и фактический адрес (стране, регион и т. д., указывается При необходимости))

Дата изготовления:_05.10.2022

Номер партии:

-______Объем партии: по 99

порций

(указывается при необходимости)

Тара, Упаковка: лабораторная посуда_________________ ______________________________
Условия транспортировки: автотранспорт, сумка-холодильник. 1 (+2 - +6) °С______________
Условия хранения: ________________________ ______________________________ _
Другие сведения: -____________________________ ____________________________________
Пробы (образцы) отобраны: врачом ООНГЛиП Тайиовым М. А._________________________
(должность, Фамилия И. О.)

/р

Лицо ответственное за оформление протокола:_____________ Толочек 10. В.
подпись ”

Фамилия И. О, '

Настоящийпротокол нс должен быть воспроизведен нс в полном объеме без письменного разрешения руководители Испытательной лаборатории
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии и Волгоградской области». Полученные результаты относятся к предоставленному заказчиком образцу»
ппи этим ответственность ИЛ ограничена. Данные результаты относятся только к пробе (оПра щу), прошедшему испытания.
?
у
1
Общее кол-во етр ,
— -

Код работы: Б.Ю.4325.1-3
Дата поступления в лабораторию: Q5.10.2022
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

Дата выдачи результатов испытаний: 07.10.2022
Испытания проводил:______________________
Должность
Инженер-лаборант

Фамилия И.О.
Борисенко Е.Н.

Жир,
не менее

Углсводы,
не менее

Калорийность
фактическая, ккал

Калорийность
по раскладке, ккал

57,9
23,7
29,9
111,5

Белки,
не менее

4,0
1,8
5,8

Сухие
вещества,
не менее

20,6
4,6
25,2

.__ -...... ......... ............

Сухие
вещества
85,0
24,7
39,5
149,2

Углеводы

250,0±7,5
250,0
200,0
200.0±6.0
60,0=1.8
60,0
ИТОГО:
НД на методы испытаний: МУ122-5/72-91

Белки

Результат исследования, (г)

В т.ч. мясных
и рыбных
.. поппий

Вес блюда
общий

Вес блюда
фактический
в гр.

Жир

1
2
з

В т.ч. мясных
и рыбных
порций

Вес блюда по раскладке
в гр.
Общий вес

№

84,7
25,5
39,5
149,7

20,6

3,5

4,6
25,2

1,8
5,3

58,1
24,5
29,9
112,5

350,0
94,8
157,2
602,0

346,3
98,02
157,2
601,52

По раскладке, (г)

Подпись

окончание результатов испытаний санитарно-гигиенической лаборатории

Настоящий протокол не должен быть воспроизведен не в полном объеме без письменного разрешения руководителя Испытательной лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в. Волгоградской области»
Полученные результаты относятся к предоставленному заказчиком образцу, при этом ответственность ИЛ ограничена. Данные р езу л ь та т относятся , только к пробе (образцу), прошедшему испытания.

Коэффициент
выполнения

Наименование пробы: 1-З.Пищевая продукция. Готовые блюда: завтрак: 1. Жаркое по-домашнему. 2.Кофейный напиток с молоком.
3. Батон нарезной.
Регистрационный номер пробы в лаборатории: 385-387

1,01
0,97
1,00
1,00

Ф29ДП02-02-05-2021

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения
ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
400049, г. Волгоград, ул. Ангарская, 136, тел (844-2) 37-26-74, fax. (844-2) 36-38-67
E-mail: info@fguz-volgograd.ru
Аттестат аккредитации № RA.RU.710056 от 02,06-2015г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ № 30585 от 10.10.2022г.
(указывается № и дата протокола испытаний)

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИСПЫТАНИЙ.
Исследуемый образец: завтрак из 3 блюд, отобранный на объекте МАОУ
«Привольненская СИТ имени М.С. Шумилова» по адресу: 404191, Волгоградская
область, Светлоярский район, п. Привольный, ул, Григория Азарова, дом 14.
по, содержанию белков, жиров, углеводов и по коэффициенту выполнения
калорийности соответствует меню раскладке.
Соотношение пищевых веществ: белков, жиров, углеводов, составляет 1:0,3:4
Завтрак состоит из: горячего блюда (жаркое по -домашнему), напитка (кофейный
напиток с молоком), батон нарезной.

Страница 1 на 1